お問い合わせ

お問い合わせは下記項目すべてにご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。
確認ページにて内容をご確認いただき、送信ボタンをクリックするとお問い合わせの送信が完了します。
ご記入いただいたメールアドレス宛てに担当者から後日連絡をいたします（土・日・祝日は除く）。

※docomo、au、softbankなど各キャリアのセキュリティ設定やお使いのメールサービス、メールソフト、ウィルス対策ソフト等の設定によりメールが正しく届かないことがございます。以下のドメインを受信できるように設定してください。
＠pigeon.com
※万が一メールを送信できなかった場合には電話にてご連絡いたします。あらかじめご了承ください。

お問い合わせに関する内容

お問い合わせ種別（必須）: 「お問い合わせ種別」を選択してください

お問い合わせ内容（必須）

「お問い合わせ内容」を選択してください

（全角2,000文字以内で入力してください）
試供品やサンプルをご希望の場合は、商品名・商品コードなどをご記入ください。

ご担当者様・貴院に関する内容

お名前（必須）: 姓
「姓」を入力してください

名
「名」を入力してください

お名前フリガナ（必須）: セイ
「セイ」を入力してください

メイ
「メイ」を入力してください

勤務先名（必須）: 「勤務先名」を入力してください

勤務先の都道府県（必須）: 「勤務先の都道府県」を選択してください

勤務先の市区町村（必須）: 「勤務先の市区町村」を入力してください

所属している診療科または部署（必須）: その他

「所属している診療科または部署」を選択してください

職種（必須）: その他

「職種」を選択してください

メールアドレス（必須）: 「メールアドレス」を入力してください

※確認のためもう一度メールアドレスをご記入ください。

メールアドレスが一致しません

電話番号（必須）: 「電話番号」を入力してください

個人情報保護方針および個人情報の取り扱い

当社の保護方針はこちらからご確認ください。

ページトップへ